Intestazione dell’operatore economico 
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DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
( presentata ai sensi degli artt. 46, 47 e 76, D.P.R. n. 445/2000)
OGGETTO:
MANIFESTAZIONE D’INTERESSE FINALIZZATA ALL’AFFIDAMENTO DELLA GESTIONE DEL CENTRO DIURNO PER DISABILI ADULTI

IL SOTTOSCRITTO _________________________________________________________________________________
nato a ________________________________________________ il __________________________________________
residente in ________________________________________________________ Prov. __________CAP ____________
via/piazza ____________________________________________________________ N. __________________________
Tel. __________________________Fax.___________________E-mail________________________________________
in qualità di Rappresentante Legale dell’operatore economico ____________________________________________
tipologia: _________________________________________________________________________________________
con sede legale in _________________________________________________Prov. ___________CAP_____________
Via/Piazza __________________________________________________________ N. ____________________________
Tel. fisso/mobile____________________________________________Fax._____________________________________
E-mail___________________________________________PEC_____________________________________________
con sede operativa ________________________________________________Prov. ___________CAP_____________
Via/Piazza ______________________________________________________________________  N. ______________
Tel. fisso/mobile________________________________________Fax._________________________________________
E-mail________________________________________PEC________________________________________________
Codice fiscale:	____________________________________________P.IVA:__________________________________
con domicilio in __________________________________________________Prov. _______________CAP_________
Via/Piazza _______________________________________________________  N. _____________________________
Tel. _________________________________________________Fax. _________________________________________
E-mail________________________________________________PEC_______________________________________

MANIFESTA
interesse a partecipare alla selezione per la procedura negoziata per l’affidamento del servizio di gestione del centro diurno per disabili adulti
     A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del d.p.r. 445/2000 e ss.mm.ii., nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al d.lgs. n. 50 del 18 aprile 2016 e ss.mm.ii.

D I C H I A R A
•	l’insussistenza di alcuna delle situazioni costituenti causa di esclusione dalle procedure di affidamento di contratti pubblici ai sensi dell’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 ess.mm. e ii.;
•	l’insussistenza di cause e di ipotesi di incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione;
•	l’ottemperanza agli adempimenti in materia di regolarità contributiva;
•	che l’impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. della provincia di _________________ per le seguenti attività ________________________________________________________________________ ed attesta i seguenti dati: (data e numero di iscrizione, durata e forma giuridica, nominativi rappresentanti legali, direttori tecnici, soci, ecc.): ________________________________;
•	di possedere un fatturato minimo annuo nel settore di attività oggetto dell’appalto non inferiore ad € 64.500,00 per ciascuno dei tre esercizi precedenti (2015/2017);
•	di aver svolto nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso (2015,2016, 2017), regolarmente e con buon esito, servizi analoghi a quelli oggetto di gara, per un importo non inferiore ad € 129.000,00 come di seguito elencati: _____________________________.

________________ lì_____________

                                                                   Il Dichiarante

	INOLTRE , ai fini della propria partecipazione alla selezione degli operatori economici da invitare alla procedura di affidamento de quo,

AUTORIZZA

altresì ad utilizzare la PEC:______________________________________________ per tutte le comunicazioni inerenti alla presente procedura di affidamento,  ivi comprese quelle relative alla indizione della gara.

________________ lì_____________

                   Il Dichiarante